いわて交流サポーターズクラブ登録フォーム

---

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以下の項目について記入の上、最後に「送信」ボタンをクリックしてください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ご注意
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・ご記入いただいたデータは、メールとして「いわて交流サポーターズクラブ」事務局まで送信されます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※印は記入必須事項

Q1	※区分	どちらかをチェックお願いします 個人 団体
Q2	※氏名（団体名）	全角でお願いします。（例：岩手　太郎）
Q3	※ふりがな	全角でお願いします。（例：いわて　たろう）
Q4	※性別	どちらかをチェックお願いします 男 女
Q5	※年齢	いずれかをチェックお願いします １０代以下 ２０代 ３０代 ４０代 ５０代以上
Q6	※郵便番号	半角でお願いします。（例：020-8570）
Q7	※住所	全角でお願いします。（例：盛岡市内丸１０−１）
Q8	※電話番号	半角でお願いします。（例：019-651-3111）
Q9	FAX番号	半角でお願いします。（例：019-651-3111）
Q10	※メールアドレス	英数半角でお願いします。（例：ishiwarizakura@pref.iwate.jp)
Q11	※職業	いずれかをチェックお願いします 会社員 公務員 無職 農林水産業 主婦 その他
Q12	備考	岩手県のグリーン・ツーリズムへの感想、事務局への質問、要望など、何でもお寄せください。

お疲れ様でした。「送信」ボタンを押して回答を送信してください。

---